Bulletin d’adhésion - Saison 2022-2023

à retourner à Sylvie MATILE, vice-présidente des Amis randonneurs de Bezannes, 1 allée des Roies, 51430 BEZANNES, accompagné d’un chèque à l’ordre de « Les amis randonneurs de Bezannes ».

Nom : ……………………………………………… Prénom : ……………………………………

Nouvel adhérent ð Renouvellement adhésion ð

Date de naissance :
Adresse :
Tél. fixe :	Tél. portable :
Courriel :

ACTIVITÉS choisies :

Activités	tarif	Reporter le montant de l’activité
ð Randonnée pédestre inclut les randonnées du dimanche, du mercredi et les randonnées « douces » du vendredi	20 €
ð Marche nordique (certificat médical obligatoire, voir ci-dessous) * inclut les marches nordiques d« douces » du vendredi ,celles du mercredi et celles du dimanche	20 €
ð Randonnée pédestre + Marche nordique * inclut toutes les activités de randonnées et marches nordiques	30 €
ð Badminton « séniors »	10 €
ð Tennis de Table « séniors »	10 €
Adhésion L’adhésion inclut l’assurance obligatoire	10 €	10 €
Total

Règlement par : Chèque bancaire ð Chèque vacances ð

* Pour la marche nordique, un certificat médical est obligatoire tous les 3 ans. Un questionnaire de santé comportant 9 questions devra être rempli les deux années intermédiaires et remis à la vice-présidente des Amis randonneurs de Bezannes ; si vous pensez devoir répondre OUI à une des questions, il vous faudra voir votre médecin et faire établir un certificat médical. Nous attirons votre attention sur l’importance de remplir en toute bonne foi ce questionnaire, il en va de votre santé.

Marche Nordique : le "questionnaire Santé" 2022-2023

Questionnaire de santé

pour les adeptes de la marche nordiqueayant fourni un certificat médical pour la saison 2020-2021 et/ou pour la saison 2021-2022

NOM :…………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………

Répondez aux questions par OUI ou par NON*	OUI	NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
* NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l’adhérent(e).
Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Donnez le présent questionnaire-santé rempli, en même temps que le bulletin d’adhésion, à Sylvie Matile, vice-présidente.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Fait le………………………………………………………………..Signature

Bulletin d’adhésion - Saison 2020-2021

Nom : ……………………………………………… Prénom : ……………………………………

Nouvel adhérent ð Renouvellement adhésion ð

Date de naissance :
Adresse :
Tél. fixe :	Tél. portable :
Courriel :

ACTIVITÉS choisies :

Activités	tarif	Reporter le montant de l’activité
ð Randonnée pédestre inclut les randonnées du dimanche, du mercredi et les randonnées « douces » du vendredi	20 €
ð Marche nordique (certificat médical obligatoire, voir ci-dessous) * inclut les marches nordiques du dimanche, du mercredi et les marches nordiques « douces » du vendredi	20 €
ð Randonnée pédestre + Marche nordique * inclut toutes les activités de randonnées et marches nordiques	30 €
Adhésion L’adhésion inclut l’assurance obligatoire	10 €	10 €
Total

Règlement par : Chèque bancaire ð Chèque vacances ð

Questionnaire de santé

pour les adeptes de la marche nordique

ayant fourni un certificat médical pour la saison 2018-2019 et/ou pour la saison 2019-2020

NOM :…………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………

Répondez aux questions par OUI ou par NON*	OUI	NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
* NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l’adhérent(e).
Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Donnez le présent questionnaire-santé rempli, en même temps que le bulletin d’adhésion, à Sylvie Matile, vice-présidente.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.