Bulletin d’adhésion - Saison 2021-2022

 

 

 

à retourner à Sylvie MATILE, vice-présidente des Amis randonneurs de Bezannes, 1 allée des Roies, 51430 BEZANNES, accompagné d’un chèque à l’ordre de « Les amis randonneurs de Bezannes ».  

 

Nom : ……………………………………………… Prénom : ……………………………………

 

Nouvel adhérent    ð    Renouvellement adhésion  ð       

 

 

 

Date de naissance :

Adresse :

 

Tél. fixe :

Tél. portable :

Courriel :

 

 

 

ACTIVITÉS choisies :

 

Activités

tarif

Reporter le montant de l’activité

ð   Randonnée pédestre

inclut les randonnées du dimanche, du mercredi et les randonnées « douces » du vendredi

20 €

 

ð   Marche nordique (certificat médical obligatoire, voir ci-dessous) *

inclut les marches nordiques du dimanche, du mercredi et les marches nordiques « douces » du vendredi

20 €

 

ð   Randonnée pédestre + Marche nordique *

inclut toutes les activités de randonnées et marches nordiques

30 €

 

Adhésion

L’adhésion inclut l’assurance obligatoire

10 €

10 €

Total

 

 

 

 

Règlement par :           Chèque bancaire   ð            Chèque vacances   ð               

 

 

 

* Pour la marche nordique, un certificat médical est obligatoire tous les 3 ans. Un questionnaire de santé comportant 9 questions devra être rempli les deux années intermédiaires et remis à la vice-présidente des Amis randonneurs de Bezannes ; si vous pensez devoir répondre OUI à une des questions, il vous faudra voir votre médecin et faire établir un certificat médical. Nous attirons votre attention sur l’importance de remplir en toute bonne foi ce questionnaire, il en va de votre santé.

 

 

 

Marche Nordique : le "questionnaire Santé" 2021-2022

 

 

 

Questionnaire de santé

 

 

 

 

 

 

 

pour les adeptes de la marche nordique

 

 

 

ayant fourni un certificat médical pour la saison 2019-2020 et/ou pour la saison 2020-2021

 

 

 

 

 

 

 

NOM :…………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

Répondez aux questions par OUI ou par NON*

 

OUI

 

 

NON

Durant les 12 derniers mois

1)       Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

 

 

2)       Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations,
un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

 

 

3)       Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

 

 

4)       Avez-vous eu une perte de connaissance ?

 

 

5)       Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus
pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

 

 

6)       Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée
(hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

 

 

A ce jour

7)       Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur
suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

 

 

8)       Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

 

 

9)       Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

 

 

* NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l’adhérent(e).

Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Donnez le présent questionnaire-santé rempli, en même temps que le bulletin d’adhésion, à Sylvie Matile, vice-présidente.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

 

 

 

 

 

 

Fait le …………………………………………………….       Signature

 

 

Bulletin d’adhésion - Saison 2020-2021

 

à retourner à Sylvie MATILE, vice-présidente des Amis randonneurs de Bezannes, 1 allée des Roies, 51430 BEZANNES, accompagné d’un chèque à l’ordre de « Les amis randonneurs de Bezannes ».

 

 

 

Nom : ……………………………………………… Prénom : ……………………………………

 

Nouvel adhérent    ð    Renouvellement adhésion  ð        

 

Date de naissance :

Adresse :

 

Tél. fixe :

Tél. portable :

Courriel :

 

ACTIVITÉS choisies :

 

Activités

tarif

Reporter le montant de l’activité

ð   Randonnée pédestre

inclut les randonnées du dimanche, du mercredi et les randonnées « douces » du vendredi

20 €

 

ð   Marche nordique (certificat médical obligatoire, voir ci-dessous) *

inclut les marches nordiques du dimanche, du mercredi et les marches nordiques « douces » du vendredi

20 €

 

ð   Randonnée pédestre + Marche nordique *

inclut toutes les activités de randonnées et marches nordiques

30 €

 

Adhésion

L’adhésion inclut l’assurance obligatoire

10 €

10 €

Total

 

 

Règlement par :           Chèque bancaire   ð            Chèque vacances   ð               

 

* Pour la marche nordique, un certificat médical est obligatoire tous les 3 ans. Un questionnaire de santé comportant 9 questions devra être rempli les deux années intermédiaires et remis à la vice-présidente des Amis randonneurs de Bezannes ; si vous pensez devoir répondre OUI à une des questions, il vous faudra voir votre médecin et faire établir un certificat médical. Nous attirons votre attention sur l’importance de remplir en toute bonne foi ce questionnaire, il en va de votre santé.

 

 

Questionnaire de santé

 

 

 

pour les adeptes de la marche nordique

 

ayant fourni un certificat médical pour la saison 2018-2019 et/ou pour la saison 2019-2020

 

 

 

NOM :…………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………

 

 

 

Répondez aux questions par OUI ou par NON*

 

OUI

 

 

NON

Durant les 12 derniers mois

1)       Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

 

 

2)       Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations,
un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

 

 

3)       Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

 

 

4)       Avez-vous eu une perte de connaissance ?

 

 

5)       Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus
pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

 

 

6)       Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée
(hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

 

 

A ce jour

7)       Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur
suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

 

 

8)       Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

 

 

9)       Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

 

 

* NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l’adhérent(e).

Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Donnez le présent questionnaire-santé rempli, en même temps que le bulletin d’adhésion, à Sylvie Matile, vice-présidente.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fait le …………………………………………………….       Signature

 

 

 

Nos Statuts                       : http://www.bezannes-rando.fr/images/rando/statuts.pdf

 

Contrat d'assurance             : http://www.bezannes-rando.fr/images/rando/MAIF.pdf

 

Contact                              : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

Inscription                        : http://www.bezannes-rando.fr/images/rando/Adhesion_2019.pdf

 

questionnaire de santé      : http://www.bezannes-rando.fr/images/rando/Questionnaire.pdf